A operadora do plano de saúde pode negar o tratamento indicado pelo médico?

Existe abusividade na conduta da operadora que nega o tratamento não previsto no Rol de Procedimento da ANS para doença coberta pelo plano de saúde? 

Em muitos casos a operadora do plano de saúde nega o tratamento indicado dizendo que o procedimento prescrito pelo médico não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 

Argumentam que o rol é taxativo e que por isso são obrigadas a garantir apenas os tratamentos determinados pela ANS. 

Contudo, o entendimento da maior parte da doutrina é que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Estabelece a cobertura mínima a ser prestada pela operadora. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não pode limitar os procedimentos necessários para o tratamento dessas doenças. 

Se no contrato consta a cobertura da doença, a operadora é obrigada a garantir o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente.   

O Superior Tribunal de Justiça - STJ, ainda não consolidou um entendimento único sobre o assunto, mas há decisões que entendem pela abusividade da cláusula contratual que limita ou nega o tratamento indicado pelo médico, fundamentam que a conduta é incompatível com a equidade e boa fé que deve prevalecer nas relações contratuais. 

Concluindo, o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, ou seja, estabelece a cobertura mínima a que estão obrigadas as operadoras de planos de saúde. Se o contrato prevê a cobertura da doença, não pode a operadora negar o tratamento indicado pelo médico. 

Alexandre Alberto da Silva - Advogado do Consumidor.